Direct Afsluiten

Gelieve dit formulier met zwarte of blauwe pen in te vullen. Let op: wilt u bij iedere vraag één van de rondjes invullen of omcirkelen. Stuur het volledig ingevulde en ondertekende formulier naar:

Scooterverzekeren
Postbus 158
3360 AD Sliedrecht
Verzekeringnemer


Geslacht:
Geboortedatum verzekeringnemer:





Rijbewijs (AM, A, of B):

Indien er geen jongere bestuurder is, kunt u verder gaan bij "Scooter Gegevens".
Als iemand van 16 jaar de bestuurder kan zijn, moet u "ja" kiezen. Dit voorkomt een verhoging met €1000 van het eigen risico bij schade.

Jongere bestuurder?
Jongste Bestuurder


Geslacht:
Geboortedatum jongste bestuurder:
Rijbewijs (AM, A, of B):
Scooter Gegevens

Kijk naar http://scooterverzekeren.com/soortbromfiets.html om de bepaling van de typen bromfiets te lezen.
Let op: Bezorgbrommers hebben een eigen risico van €350.

Soort bromfiets:

Wanneer is een bromfietsplaatje van toepassing, en wanneer een kentekenplaat? Kijk naar http://scooterverzekeren.com/soortbromfiets.html#plaatjes.


Uw meldcode is de laaste 4 cijfers van het chassis/ identificatie­nummer. Die kunt u vinden op uw KENTEKEN­BEWIJS DEEL 1 A.


Dekking
Gewenste ingangsdatum polis:

Casco Dekking is schade aan uw scooter zelf, inclusief diefstal, brand en kwaadwillige beschadiging.

Casco Dekking:

De oorspronkelijke prijs van de scooter inclusief de af-fabriek geleverde accessoires.

Accessiores zijn: Helm, slot, en andere niet af-fabriek geleverde accessoires.

Uitkering bij overlijden of blijvende invaliditeit van een van de opzittenden ten gevolge van een ongeval. Uitkering per persoon:
Bij overlijden: 5.000,-
Bij blijvende invaliditeit: 10.000,-.
Premie: € 14,- per jaar. (Bezorgbrommer op aanvraag).

Ongevallen Opzittenden:

Lees meer: http://scooterverzekeren.com/voorwaarden.html#rechtsbijstand: Bij schade aan u en uw scooter door de schuld van een ander, zal deze schade verhaald moeten worden. Wanneer u geen verhaalsrechtsbijstand heeft, zal u dit zelf moeten doen.
Premie: € 16,- per jaar. (Bezorgbrommer op aanvraag).

Verhaalsrechtsbijstand:

Termijnbetaling alleen mogelijk boven € 100,-.

Betalingstermijn:

Voor alle betalingen, met uitzondering van jaarbetaling, is automatische incasso verplicht.

Geeft u hiermee machtiging tot automatische incasso?
Opmerkingen

Als u nog problemen heeft met dit formulier, kunt u telefonisch contact opnemen via 0184-675666, of via een email naar info@scooter­verzekeren.com.