Direct afsluiten

Afdrukbare HTML versie: Aanvraagformulier. Deze kunt u op de computer invullen en daarna afdrukken (niet aangeraden met Firefox browser).

PDF versie: Aanvraagformulier.pdf

Verzekeringnemer Voorletters:
Voorvoegsel (bv: van der, de):
Achternaam:
Geslacht:
Geboortedatum verzekeringnemer: Geboortedatum verzekeringnemer Dag: Geboortedatum verzekeringnemer Maand: Geboortedatum verzekeringnemer Jaar:
Postcode: Postcode: letters:
Straat & Huisnummer: Straat: Huisnummer: Huisnummer:
Plaats:

Als wij vragen voor u hebben, stellen wij het op prijs om telefonisch contact met u op te kunnen nemen.

Telefoonnummer:

Het e-mailadres is van belang voor het verzenden van een bevestiging van ontvangst van uw aanvraag.

E-Mailadres:

Rijbewijs code:
AM = Bromfiets
A = Motor
B = Auto

Rijbewijs Soort (AM, A, B):
Rijbewijs:
Giro/Banknummer:

Een jongere bestuurder betreft een persoon van 16 t/m 25 jaar oud. Als bij schade blijkt dat de bestuurder jonger is dan bij het aanvragen van de verzekering is opgegeven, wordt uw eigen risico met €1.000,- verhoogd. Opent in een nieuw venster.

Jongere bestuurder?

Jongste Bestuurder

Als er geen jongere bestuurder is, ga direct naar Scooter Gegevens.

Voorletters:
Voorvoegsel (bv: van der, de):
Achternaam:
Geslacht:
Geboortedatum jongste bestuurder: Geboortedatum jongste bestuurder Dag: Geboortedatum jongste bestuurder Maand: Geboortedatum jongste bestuurder Jaar:
Rijbewijs:
Rijbewijs:

Scooter Gegevens

Klik hier om de bepaling van de typen bromfiets te lezen.
Let op: Bezorgbrommers hebben een eigen risico van €350. Online direct aflsuiten van bezorgbrommers niet mogelijk. Bel ons: 0184-675666! Opent in een nieuw venster.