scooterverzekeren.com

• Mutatieformulier
• Aanvraagformulier
• Polisvoorwaarden

• Bereken uw premie
• Direct afsluiten
• Nieuws
• Contact
• Veel gestelde vragen
• Voorwaarden
• Links
• Disclaimer
• Let op!

Direct Afsluiten

Persoonsgegevens:

Voorletters:

Achternaam:

Geslacht: Man Vrouw

Geboortedatum

Geboortedatum: U moet de geboortedatum van de jongste bestuurder aanhouden om de juiste premie te verkrijgen. Als iemand van 16 jaar de bestuurder kan zijn, moet u die geboortedatum gebruiken. Dit voorkomt een teleurstelling bij het ontvangen van uw polisbescheiden, de premie is afhankelijk van de leeftijd van de jongste bestuurder.

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Januari Februari Maart April Mei Juni Juli Augustus September Oktober November December 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930

Straat & Huisnummer:

Postcode:

Plaats:

Telefoonnummer:

E-mail adres:

Giro/Banknummer:

Hebt u nog een bromfietscertificaat? De regels zijn veranderd! Klik hier. Rijbewijs (A, B, of AM) Geen A B AM

Jongere bestuurder? Nee Ja

Gegevens van de Jongste Bestuurder

Voorletters:

Achternaam:

Geslacht: Man Vrouw

Geboortedatum

Geboortedatum: U moet de geboortedatum van de jongste bestuurder aanhouden om de juiste premie te verkrijgen. Als iemand van 16 jaar de bestuurder kan zijn, moet u die geboortedatum gebruiken. Dit voorkomt een teleurstelling bij het ontvangen van uw polisbescheiden, de premie is afhankelijk van de leeftijd van de jongste bestuurder.

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Januari Februari Maart April Mei Juni Juli Augustus September Oktober November December 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 1923 1922 1921 1920 1919 1918 1917 1916 1915 1914 1913 1912 1911 1910

Scooter Gegevens

Klik hier om de bepaling van de typen bromfiets te lezen: Versneller, Automaat, Snorfiets, Zoemfiets, en elo-fietsen. Soort bromfiets: Automaat / Scooter Versneller Bezorgbrommer (Eigen Risico: 350) Snorfiets / Snorscooter Segway Zoemfiets

Merk bromfiets:

Bromfietsplaatje/ Kenteken: Wanneer is een bromfietsplaatje van toepassing, en wanneer een kentekenplaat? Klik hier om een nieuwe window te openen.

Identificatienummer of Meldcode:
Uw meldcode is de laaste 4 cijfers van het chassis/ identificatie­nummer. Die kunt u vinden op uw KENTEKEN­BEWIJS DEEL 1 A.

Bouwjaar: 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 1923 1922 1921 1920 1919 1918 1917 1916 1915 1914 1913 1912 1911 1910 1909 1908 1907 1906 1905 1904 1903 1902 1901 1900

Dekking

Ingangsdatum polis

Gewenste ingangsdatum:

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Januari Februari Maart April Mei Juni Juli Augustus September Oktober November December 2010 2011

Casco Dekking is inclusief diefstal-dekking (klik hier voor meer informatie) Casco Dekking: Nee Ja

Cataloguswaarde brommer: De oorspronkelijke prijs van het verzekerd object inclusief af-fabriek geleverde accessoires, zoals in catalogus van de fabrikant of importeur is vermeld. ---- 1000 1100 1200 1300 1400 1500 1600 1700 1800 1900 2000 2100 2200 2300 2400 2500 2600 2700 2800 2900 3000

Cataloguswaarde accessoires (helm, slot, enz): Accessoires zijn meeverzekerd indien deze apart ter verzekering zijn opgegeven of aantoonbaar in de aanschafprijs, in de catalogusprijs, dan wel in de verzekerde som zijn opgenomen. 0 100 200 300 400 500

Ongevallen Opzittenden: Nee Ja

Verhaalrechtsbijstand: Wanneer u schade oploopt aan uw scooter door de schuld van een ander, zal de schade op de schuldige tegenpartij verhaald moeten worden. Wanneer u geen verhaalsrechtsbijstand heeft, zal u dit zelf moeten doen. Nee Ja

Betalingstermijn: Maandelijkse betalingstermijnen alleen mogelijk bij premie's boven € 100,-. Jaarlijks Per halfjaar Per kwartaal Per maand

Geeft u hiermee machtiging tot automatische incasso?: Voor alle betalingen, met uitzondering van jaarbetaling, is automatische incasso verplicht. Nee Ja

Opmerkingen:

Opmerkingen: